Otevřené dialogy v současnosti a do budoucna – aktuální vývoj

Před několika lety jsem napsal článek s názvem „Stávání se dialogickým: psychoterapie, nebo způsob života?“, který byl zveřejněn v časopise Australian and New Zealand Journal of Marital and Family Therapy (Seikkula, 2011). Cílem – jak název napovídá – bylo popsat moji profesní historii. Jsem velmi vděčný editorovi za to, že mě požádal, abych článek napsal, protože jinak bych takové shrnutí klinického vývoje od systemické k dialogické praxi nikdy nesepsal. Na úplném konci článku jsem napsal následující:

„Popsal jsem některé důležité kroky na mé cestě k dialogickému způsobu života v profesním prostředí. Jak jsem již řekl na začátku, cítím se nesvůj říkat tomu terapeutická metoda. Zároveň – jak je vidět ve dvou krátkých psychoterapeutických epizodách – dialogický způsob života vypovídá o zvláštním důrazu ve vedení terapeutických konverzací. Hlavním poselstvím jsou významné výsledky ukázané v mnoha studiích, které ověřují zaměření na vytváření dialogů v prostředí s mnoha aktéry, mobilizující klienty k využívání svých vlastních zdrojů.“

Po prvním otevření dveří otevřeným dialogům v polovině osmdesátých dvacátého století byla pozornost zaměřena téměř výhradně na mluvené dialogy, včetně důležitosti odpovídání. V poslední době ale ústup od psychiatrického kontextu znamenal uzření ztělesněné kvality naší polyfonní přítomnosti jako důležitější než příběhy vyprávěné na setkáních. Pro mě to také znamenalo, že jsem se začal stále více zajímat o intersubjektivní kvalitu lidského života jako celku. Jako žijící jedinci jsme vztahovými bytostmi, rodíme se do vztahů a všechny vztahy, ve kterých žijeme, se ztělesní ve struktuře našich živých těl – což nám pomáhá pochopit jednoduchost dialogického zmocnění. Není potřeba nic víc než být slyšen a brán vážně, a to je to, co vytváří dialogický vztah. A když se – po krizi – opět vracíme do dialogických vztahů, tak je terapeutický úkol splněn, protože sebevláda byla znovu získána.

Takže úkolem v jakémkoliv typu psychologické pomoci je vzdát se svých vlastních cílů na vytvoření změny v našich klientech prostřednictvím našich zásahů. Jako profesionálové bychom se měli naučit zcela a bez předběžných podmínek porozumět způsobu života našich klientů a jejich jazyku. To není snadné. Ale je to pro mě výzva. V jednom z posledních pokusů pomoci terapeutům dělat přesně tohle jsme vyvinuli speciální dialogické metody pro nahlížení na reagující dění v dialozích mezi mnoha aktéry (Seikkula, Laitila a Rober, 2011). Konec konců, učení se dialogickému způsobu profesního života je pragmatická práce. Při tomto způsobu dialogického zkoumání je cílem dívat se především na odpovědi, protože dialog je vytvářen ve způsobu, jakým reagujeme na sebe navzájem.

Paradox dialogu může být v jeho jednoduchosti a zároveň složitosti. Je tak jednoduchý, jak jednoduchý je život, ale zároveň je tak složitý a obtížný, jak složitý a obtížný je život. Ale dialog je něco, čemu nemůžeme uniknout, je tady jako dýchání, práce, milování, záliby, řízení auta. Je to život. A na závěr, Michail Bachtin (1984) poznamenal:

„… autentický lidský život je dialog s otevřeným koncem. Život je ze své podstaty dialogický. Žít znamená účastnit se dialogu: klást otázky, vnímat, reagovat, dohadovat se a tak dále. Tohoto dialogu se člověk účastní plně a po celý život: vlastníma očima, rty, rukama, duší, duchem, celým svým tělem a všemi svými skutky. Vkládá do diskursu celé své já, a tento diskurs vstupuje do dialogické struktury lidského života, do světového sympozia. „(str. 293)
Vývoj v oblasti institucí i mimo ně

Chci využít závěrečnou poznámku z Bachtinova textu jako východisko pro tento článek. Od roku 2011 jsme byli svědky bezprecedentního nárůstu pozitivního rozvoje týkajícího se Otevřeného dialogu. Jedním takovým milníkem byl vznik Open Dialogue UK, který – kromě mnoha jiných věcí – začal organizovat tříletý výcvik v Otevřeném dialogu. Je to vůbec poprvé, co byl tento vzdělávací program spuštěn mimo Finsko. Ve Finsku je tento program akreditován jako výcvik v rodinné terapii, takže lidé, kteří Otevřený dialog praktikují, jsou podle finského práva uznáni jako psychoterapeuti. Ve Velké Británii ale jde přímo o výcvik v Otevřeném dialogu, s důrazem na rozvoj psychiatrické péče.

Zároveň se v několika zemích objevila síť programů základního výcviku, která představuje jak profesionálům, tak stále více také uživatelům služeb základní prvky praxe Otevřeného dialogu. Velmi významné projekty byly zahájeny ve Velké Británii a Itálii, kde ve spojení se vzdělávacími programy realizovanými v obvodech pro duševní zdraví (UK) a provinciích (Itálie), vznikají vlastní výzkumné záměry. Je to jako splnění mých osobních záměrů, které měly tendenci vypadat jako (nereálný) sen.

Po více než 30 letech práce rozvíjející dialogickou praxi jsem dospěl k přesvědčení, že bez následujících prvků nemůže dojít k žádné trvalé změně směrem k humánnější podobě psychiatrické péče:

  • Jednoduché zásady a instrukce pro novou klinickou praxi. Jedním z příkladů je sedm hlavních principů Otevřeného dialogu, které vyšly z našeho výzkumu v západním Laponsku zaměřeného na určení optimálních prvků nejlepší možné léčby u psychotických krizí (Aaltonen et al., 2011).
  • Další vzdělávání členů personálu, kteří iniciují používání nových náročnějších postupů než dříve. Jak jsem uvedl výše, je náročné přijmout dialogické postupy, a bez systematického výcviku v našich dovednostech to vůbec není možné.
  • Schopnost organizací hodnotit svoji praxi vědeckými metodami. Pokud naše organizace nehodnotí svou vlastní praxi tím, že začnou s jednoduchými navazujícími studiemi, popisem terapeutického procesu, a možná také tím, že budou pokračovat důkladnějšími výzkumnými projekty – tak, jak se to děje ve Velké Británii, Itálii a v USA – opouštíme toto pole pro ty, kteří jsou zapojeni do výzkumu s akademičtějším zaměřením, výzkumu, který snadno začne nadměrně zdůrazňovat laboratorní podmínky, a který tedy není validní pro klinickou praxi.

Uvědomuji si, že krok za krokem jsou všechny tyto nezbytné prvky součástí zakotvování v rozvíjející se dialogické praxi a Otevřeném dialogu.

Otevřený dialog se ztělesňuje

Jednou z inspirativních novinek ve vývoji dialogické praxe a jejím výzkumu je zvýšený důraz na ztělesněnou lidskou bytost. Jak je řečeno ve výše uvedeném citátu Michaila Bachtina, lidé se podílejí na dialogu všemi svými činy a celým svým tělem. Jako osoba zodpovědná za výzkumný projekt Relational Mind (Seikkula a kol., 2015, Karvonen a kol, 2016) jsem nadšený možností začít sledovat živé dialogické terapeutické procesy, včetně výzkumu tělesných reakcí, které účastníci dialogu směřují k sobě navzájem. Jedná se o velmi přirozený vývoj Otevřeného dialogu, a vlastně v mé mysli je to právě dialogický pohled na život, který umožnil vytvářet design, ve kterém proud života (William James, 1890) může být následován v reálném plynutí.

Tento výzkum je také pozoruhodný v tom směru, že naše chápání dialogických praktik nyní prochází jazykovou sociální konstruktivistickou ideou reality. Jednou z fází porozumění dialogickému procesu bylo uvidět naši realitu vytvářenou v lingvistickém popisu v dialogu mezi účastníky. Ale zjevně, byla to jenom polovina pravdy – pokud vůbec existuje nějaká „pravda“ – zapomínání ztělesněné účasti každého partnera v dialogu. Vtělená účast vytváří současnou realitu alespoň tolik jako její lingvistické popisy. V projektu Relational Mind jsme pozorovali některé důležité jevy, které musíme přijmout do naší praxe dialogické terapie. Například jsme viděli, že terapeutka může být synchronizována v pohybech svého těla s jedním klientem, zatímco ve stejné době může být vyladěna ve výrazech obličeje s jiným klientem. Jiný terapeut může vykazovat silnou synchronicitu sympatického nervového systému(SNS) s jedním klientem, zatímco další terapeut vykazuje silnější synchronicitu SNS s jiným klientem (Seikkula et al., 2015). To znamená, že okamžik pozorovatelné synchronicity ve viditelné non-verbální interakci a v autonomním nervovém systému (ANS), může být zažíván a interpretován různě různými účastníky dialogu. Kromě toho jsme si uvědomili, že naladění – pozorované například prostřednictvím mimiky – je často vnímáno jako pozitivní jev, ale v některých lidech v některých kontextech může také vyvolat negativní emoční reakce.

V našem výzkumu terapeuti obecně vykázali nejsilnější synchronizaci mezi sebou navzájem. Manželé ze začátku vykázali nejslabší synchronizaci, ale synchronizace jejich pohybů, postojů a gest během terapeutického procesu vzrostla. V několika případech bylo pozorováno, že variabilita tepové frekvence byla nejnižší v průběhu řeči ostatních účastníků, což indikovalo nejvyšší zažívaný stres. Naše práce o verbální synchronicitě naznačuje, že kromě obsahu dialogu, způsob, jakým je člověk do dialogu zapojen, má zásadní význam pro procesy interakce a sdílení. Přesněji řečeno, změny v prozódii řeči se ukázaly být v terapeutickém procesu důležitým faktorem. Například prostřednictvím změkčení hlasu a vytvoření pauz mezi slovy a větami terapeut může povzbudit pacienty, aby sdíleli a diskutovali emocionálně nabitá témata a vyjadřovali zkušenosti, pro které před setkáním neměli žádná slova (Kykyri a kol., v tisku). Zdá se také, že změny v dýchání korelují s detekcí a analýzou tichých okamžiků v diskurzu. Tedy změny v dýchání regulují chování každého účastníka rozhovoru (Itävuori et al., 2016).

Začlenění těchto pojmů do naší praxe bude jedním z dalších důležitých úkolů. Jedním z důsledků byl větší důraz na význam emocionální přítomnosti. Vnímání a pociťování emocí je jedním ze způsobu, jak být v dialogu. Často nejde o skutečnou potřebu přeformulovat emoční vzrušení do lingvistického významu, ale místo toho může být sdílení emoční reakce velice důležitým léčebným faktorem, který potřebujeme pochopit lépe. Pokud se tak stane, trochu překvapivě muži mohou mít z psychoterapie větší prospěch, než jsme si mysleli. V dialogických terapeutických sezeních jsou muži často silně angažovaní ve svém emočním vybuzení – mohou se například stát hysterickými, začít brečet, ale mohou mít potíže reflektovat své zkušenosti ve slovech. Viděli jsme, že v některých případech sdílení zkušeností z některých citových hnutí stačí pro změnu v daném okamžiku.

Možná jedním ze způsob, jak postupovat, je začít sbírat klinické příklady situací emočního rozrušení v dialogických setkáních a přemýšlet o dobrých a ne tak dobrých zkušenostech s nimi. Víme, že existují dobré způsoby, jak se vypořádat s emocemi – jak ukazují například na emoce zaměřená terapie, párová terapie nebo praktiky mindfulness – ale dialogická praxe se od nich liší. Obzvláště důležité je respektovat mluvčího bez jakýchkoliv podmínek. Mluvčí je ten, kdo nás vede dál krajinou emocí. V terapii zaměřené na emoce a částečně také v mindfulness přístupu má terapeut silnou roli, která vždy zahrnuje i určité riziko manipulace s emocionální zkušeností. To je něco, s čím nejsem úplně ztotožněn, takže místo toho chci rozvíjet způsoby, které postupují v rytmu našich klientů, protože dialog se týká celku.

Otevřený dialog se globalizuje

Druhá velká věc, která se děje v poslední době, jsou iniciativy týkající se velkých výzkumných projektů spojených s vývojem Otevřeného dialogu nebo dialogické praxe obecněji. Jak jsem již psal, takové plány se v současné době vyvíjejí v šesti obvodech duševního zdraví ve Velké Británii a v Atlantě v USA. Také ve velkém vzdělávacím programu v Itálii se objevily plány na výzkum nové praxe se zaměřením na to, jak se vztahuje k léčbě obvykle poskytované v italském kontextu. Přinejmenším ve Velké Británii a v USA jedna z oblastí, na kterou bude kladen důraz – pokud se výzkum zrealizuje – bude výsledek léčby krize obecně bez zohlednění jakýchkoliv definovaných diagnostických kritérií. Ve Velké Británii proběhne randomizace týmů pracujících ve specifických oblastech, aby se zjistilo, zda Otevřený dialog ve srovnání s běžnou léčbou bude pro krizi přinášet lepší výsledky. V Atlantě se zaměříme na psychotické pacienty v první epizodě.

V obou těchto projektech vše bude probíhat „ v reálném světě“ – v každodenní klinické praxi, aniž by se studované postupy změnily tak, aby výzkum umožnily – což je můj ideál pro výzkum s dobrou externí validitou. Jak jsme viděli v navazujících studiích psychotických pacientů v západním Laponsku, výsledky nezmizí v období deseti let – byli totiž zhruba stejné ve dvou výzkumech provedených v rozmezí 10 let (Seikkula et al, 2011). To je pozoruhodné ve srovnání s randomizovanými empirickými studiemi, kde se ztratilo přibližně 20 % účinnosti, když se sledované přístupy začaly uplatňovat v reálném světě běžné klinické praxe. Ve skutečnosti tento poznatek je další vědeckou inovací, kterou jsme ověřili v rámci výzkumu Otevřeného dialogu – něco, co nebylo ověřeno v mnoha jiných studiích. Je to důležitý prvek, který by si měli uvědomit také lidé pracující v rámci dialogického pole. Stejně jako v oblastech psychoterapie a rodinné terapie, může se vůči výzkumu (nebo možná proti výzkumu účinnosti klinické práce) snadno objevit rezistence. Z mého pohledu tato rezistence ve skutečnosti působí proti rozvoji humánnější praxe, protože zanechává tuto oblast konzervativnímu druhu laboratorních pokusů, ve kterých mohou být pacienti objektivizováni pomocí analýzy jejich příznaků a postupy mohou být rigidním způsobem manualizovány, aby umožnily provedení výzkumu. Mluvíme o zcela jiném způsobu, jak provádět výzkum (efektivnosti) v přirozených podmínkách, a jak jsme viděli výše, tento výzkum přispívá s validními informacemi o každodenní klinické praxi.

Život po 20 letech otevřeného dialogu

V západním Laponsku se výzkumný zájem nezastavil. Provincie západního Laponska je mimořádným příkladem toho, jak je průběžný výzkum pro rozvoj péče o duševní zdraví – a jiné klinické služby – důležitý. Sám jsem prováděl řadu studií o místním psychiatrickém systému, o Otevřeném dialogu a o dialozích v psychoterapii. Mé studie byly jak analýzou efektivity, tak i dialogické či využívající jiné kvalitativní přístupy. Navíc mnozí další – například vedoucí psychiatr Jyrki Keränen (1992), psycholog Kauko Haarakangas (1997) a vedoucí psychiatrička Birgitta Alakare – byli aktivní v oblasti výzkumu. Místní výzkum v západním Laponsku byl podpořen University of Jyväskylä, a při mnoha příležitostech zejména profesorem Jukkou Aaltonenem.

V provádění výzkumu zaměřeného na rozvoj Otevřeného dialogu se v západním Laponsku aktuálně stává aktivní nová generace profesionálů. Zvláště zajímavý je výzkum psychologa Tomiho Bergströma a jeho kolegů, kteří vedou navazující výzkum psychotických pacientů účastnících se předchozích třech výzkumných projektů (první dva probíhaly mezi lety 1992 a 1997 a třetí v letech 2003 až 2005) po 20 letech. Důraz je dvojí: za prvé, prozkoumat, jak pacienti dokázali vybudovat své životy po první psychotické krizi. Obzvláště důležité v tomto ohledu je shromažďování informací o tom, jak využívali systém péče o duševní zdraví a porovnání s pacienty v první psychotické epizodě z jiných provincií ve Finsku. Druhým cílem je provést rozhovor s co největším počtem bývalých klientů se záměrem dozvědět více o příběhu jejich života, o jejich porozumění krizi, kterou zažili před 15 až 20 lety a o jejich dojmech z Otevřeného dialogu. Pokud mi je známo, tento typ výzkumu nebyl nikdy předtím proveden, i když existují některé longitudinální navazující studie. Představuji si, že výsledky z tohoto nového projektu ovlivní naše chápání psychotických problémů v životě obecně, a v důsledku toho naše porozumění tomu, jaký typ setkávání s našimi klienty je nejvíce užitečný jak v reakci na jejich potřeby v akutní krizi, tak také s ohledem na jejich dlouhodobou životní pohodu po tak těžkých zkušenostech. 

Závěrečné poznámky

Jak můžeme vidět, probíhá několik zajímavých projektů v mnoha oblastech: v nové klinické praxi, v rozvoji vzdělávacích programů pro zaměstnance a uživatele služeb a ve výzkumu. V oblasti výzkumu dialogický pohled na lidský život otevřel dveře pro vytvoření úplného popisu lidských bytostí poprvé od dualistického Descartesova názoru, který lidi fragmentoval. To také znamená zpochybnění nadměrného důrazu na jazykový popis reality, jak tomu bylo v rámci sociálního konstruktivizmu, a pohyb směrem k zahrnutí ztělesněných účastí mimo mluveného slova jako zásadní (ne-li nejzásadnější) části terapeutických interakcí. Samozřejmě, všichni víme, že přese všechno, tento příznivý vývoj nezpůsobil žádnou významnou změnu v oblasti běžné péče o psychické zdraví nebo v jiných oborech. Ale snad povzbudí každého z nás, abychom se více zaměřili na uslyšení hlasu těch, kteří potřebují pomoci.

Literatura

Aaltonen, J., Seikkula, J., & Lehtinen, K. (2011). Comprehensive open-dialogue approach I: Developing a comprehensive culture of need-adapted approach in a psychiatric public health catchment area the Western Lapland Project. Psychosis, 3, 179-191.

Bakhtin M. (1984). Problems of Dostojevskij’s poetics, Theory and History of Literature (Vol. 8). Manchester: Manchester University Press.

Haarakangas,K. (1997). Hoitokokouksen äänet. The voices in treatment meeting: A dialogical analysis of the treatment meeting conversations in family-centered psychiatric treatment process in regard to the team activity. Dissertation English Summary. Jyväskylä Studies in Education, Psychology and Social Research, 130.

Itävuori, S., Korvela, E., Karvonen, A., Penttonen, M., Kaartinen, J., Kykyri, V. L., & Seikkula, J. (2015). The significance of silent moments in creating words for the not-yet-spoken experiences in threat of divorce. Psychology, 6(11), 1360-1372.

James, W. (1890). Principles of Psychology, Vols. 1 & 2. London: Macmillan.

Karvonen, A., Kykyri, V. L., Kaartinen, J., Penttonen, M., Seikkula, J. (2016). Sympathetic nervous system synchrony in couple therapy. Journal of Marital and Family Therapy, DOI: 10.1111/jmft.12152

Keränen J. (1992). The choice between outpatient and inpatient treatment in a family centered psychiatric treatment system. English summary. Jyväskylä Studies in Education, Psychology and Social Research, 93.

Kykyri, V-L., Karvonen, A., Wahlström, J., Penttonen, M., Kaartinen, J. & Seikkula, J. (in press). Embodied attunement in therapeutic interaction – a multi-method case study of soft prosody in a moment of change. Journal of Constructivist Psychology.

Seikkula, J. (2011). Becoming dialogical: Psychotherapy or a way of life? The Australian and New Zealand Journal of Family Therapy, 32(3), 179–193.

Seikkula, J., Alakare, B., & Aaltonen, J. (2011). The comprehensive open-dialogue approach in western Lapland: II. Long-term stability of acute psychosis outcomes in advanced community care. Psychosis, 3(3), 192–204.

Seikkula, J., Karvonen, A., Kykyri, V.-L., Kaartinen, J., & Penttonen, M. (2015). The Embodied Attunement of Therapists and a Couple within Dialogical Psychotherapy: An Introduction to the Relational Mind Research Project. Family Process, 54, 703–715.

This post is also available in: Angličtina Ital Holandský Řečtina

Start a conversation about this article on the Forum